2022年歐洲靜脈論壇新版靜脈曲張治療指引重點整理｜許原彰醫師：台北，台中，高雄，台南，新竹，靜脈曲張專家

2022年歐洲靜脈論壇（European Venous Forum）制訂出新版的慢性下肢靜脈疾病的治療指引（2022 Clinical Practice Guideline on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs），而上一個版本是在2015年制定。經過七年的時間，整合許多最新的研究之後，終於制定出最新的版本，醫師可以依據新的指引來治療下肢靜脈疾病，像是靜脈曲張、靜脈栓塞等。我們來看看關於治療「靜脈曲張」的部分，有什麼進展吧！

歐洲靜脈論壇的慢性下肢靜脈疾病的治療指引

在指引中，我們會看到醫療的證據力。因為醫療必須要有科學研究佐證，資料越完整，證據力越強。如果是某位醫師的「特別技術」，沒有經過科學反覆測試，則不具最好的證據力。證據力為Level A> Level B > Level C  醫療的證據力 而這些醫學文獻的證據等級應用在病人身上時，則可以訂出建議等級，臨床上就可根據此建議等級，而形成臨床指引。Class I > Class IIa > Class IIb > Class III。Class III表示該治療無效或甚至有害。 醫療的建議等級   病人有慢性下肢靜脈疾病時，有什麼診斷工具？ 雖然靜脈曲張在腳上很明顯，但是皮膚上的一小塊靜脈曲張，在皮膚下面可能錯綜複雜，有時會連到比較深部的靜脈，如果要治療靜脈曲張，要有儀器檢查皮下較深的血管，才能制定治療計畫。那要用什麼儀器呢？雙功能血管超音波是主要、初步的檢查工具。如果病人有深部靜脈栓塞時，除了雙功能超音波，另外可以使用核磁共振或電腦斷層檢查腹腔內的靜脈。 靜脈曲張何時需要介入性治療呢？ 介入性治療指的是微創雷射手術、微創電波手術、萬能膠手術、切除手術、注射治療等等。保守治療指的是穿壓力襪、運動或吃藥。當有以下情形出現時，就建議做積極的介入性治療。 一、靜脈曲張引起症狀：像是腳的痠脹、疼痛、紅腫。 二、靜脈曲張引起皮膚病變：像是鬱血性皮膚炎、脂化硬皮症、白色萎縮症、靜脈潰瘍。 如果沒症狀可以不要治療嗎？也是可以的。我會請病人穿壓力襪保養，避免靜脈曲張越來越嚴重。如果出現症狀，或是靜脈曲張變嚴重，再來治療。

 

靜脈曲張的手術，住院比較安全嗎？

這次新的指引，建議在腫脹式局部麻醉下，以門診手術進行，而非我們平常認為的住院、全身或脊椎麻醉。其中一個原因是，病人在局部麻醉的門診手術後，可以立刻下床行走，因而降低發生血栓的風險。

 

靜脈曲張手術那麼多種，哪一種比較好呢？

在2022年的指引中，大隱靜脈閉鎖不全引起的靜脈曲張，以靜脈內「熱閉合」手術為首要選擇，包含微創雷射手術、微創電波手術。至於傳統開刀（高位結紮及靜脈剝離手術high ligation/stripping）與泡沫式硬化劑（foam sclerotherapy）為次要選擇。大隱靜脈閉鎖不全引起的靜脈曲張若要以「非熱閉合」的方式來治療，可以考慮使用萬能膠（Cyanoacryle adhesive，在台灣商品名Venaseal）。治療方式有許多種，並沒有哪一種是最好的，醫師要依據靜脈曲張的型態來選擇治療方式，這樣治療才會完全，降低復發率。所以醫師的診斷很重要，沒找出病根，就會發現腳的靜脈曲張好一半，不完全。

 

細小的靜脈曲張，像是網狀和蜘蛛絲狀，可以不用照超音波嗎？ 在2022年的治療指引中，建議即使細小的表皮靜脈曲張，也應該使用雙功能超音波，檢查皮下可能隱藏的靜脈曲張。如果皮下這些較大條、較粗的靜脈（如大隱靜脈、小隱靜脈、穿通枝靜脈等）有問題，則應先治療這些有問題的靜脈，然後再治療表皮的網狀和蜘蛛絲狀靜脈曲張，如果一味的只治療表淺細小的靜脈曲張，沒注意到皮下靜脈的狀況，則容易復發且好不完全。 網狀和蜘蛛絲狀的靜脈曲張，該採用注射治療還是表皮雷射？ 目前表皮細小的靜脈曲張，注射治療和表皮雷射都是蠻常採用的方式，不過以證據力和建議等級來說，注射治療比較好一些。不過治療還是很依賴醫師的經驗，如果醫師對注射不熟悉，用再好的藥劑，也沒有用。